ブラザーサービスパック登録

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申込日		年 月 日

ご購入様者（販売店様が入力の場合は販売店名）
お名前（全角）		例） ブラザー 太郎 ※法人の方はご担当者様のお名前をご入力下さい。
フリガナ（全角カナ）		例） ブラザー タロウ ※法人の方はご担当者様のお名前をご入力下さい。
会社名（全角） ※法人の方のみ		例）　○○株式会社
部署名（全角） ※法人の方のみ		例）　◇◇部　△△課
ご 住 所	郵便番号（半角）	〒  -
	都道府県	北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
	市区郡（全角）
	町村･丁目･番地 （全角）
	マンション名など（全角）
電話番号（半角）		- - ※携帯電話も可
FAX（半角）		- -
メールアドレス（半角） ※こちらのメールアドレス宛に登録完了メールが届きます。		※メールアドレスはお間違えのないようご注意ください。  ※「..」、「.@」、「@@」を含むEメールアドレスは利用できません。

登録製品の設置場所 件目    

お名前（全角）		例） ブラザー 太郎 ※法人の方はご担当者様のお名前をご入力下さい。
フリガナ（全角カナ）		例） ブラザー タロウ ※法人の方はご担当者様のお名前をご入力下さい。
会社名（全角） ※法人の方のみ		例）　○○株式会社
部署名（全角） ※法人の方のみ		例）　◇◇部　△△課
ご 住 所	郵便番号（半角）	〒  -
	都道府県	北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
	市区郡（全角）
	町村･丁目･番地 （全角）
	マンション名など（全角）
電話番号（半角）		- - ※携帯電話も可
FAX（半角）		- -
メールアドレス（半角） ※こちらのメールアドレス宛に登録完了メールが届きます。		※メールアドレスはお間違えのないようご注意ください。 ※「..」、「.@」、「@@」を含むEメールアドレスは利用できません。

登録番号(半角)	※Bから始まる9桁の英数字

製品名 (製品一覧からご選択ください)
シリアルNo(半角) シリアル番号の記載場所が分からない方はこちら	例：E12345A1F123456

サービス内容

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サービスパック1年の 開始希望日	▼選択 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029  年   ▼選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12  月   ▼選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31  日   ※サービスパック（1年）をご購入のお客様のみご記入ください。 ※サービスパック延長1年をご購入の方は保守満了日翌日が開始日になります。